Investigação de eventos adversos ocorridos em um hospital público de Brasília

Resumo

A quantidade de complicações e mortes evitáveis devido à falta de segurança do paciente é crescente. A segurança do paciente é um elemento essencial à qualidade da assistência à saúde, pois visa minimizar riscos associados à assistência à saúde, provenientes de tecnologias e produtos, relações humanas no serviço e falhas na comunicação com o paciente. Objetivo: investigar os eventos adversos (EA) assistenciais ocorridos em um hospital público de Brasília. Método: estudo transversal, retrospectivo e prospectivo, realizado no Hospital Regional da Asa Norte da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. A coleta de dados compreendeu o período de janeiro de 2018 a dezembro de 2019 e foi realizada através de exploração do banco de dados do núcleo de segurança do paciente e por busca ativa em prontuários eletrônicos. Foram investigados o perfil dos pacientes vítimas de eventos adversos, os tipos de eventos, as causas e consequências e as intervenções efetuadas. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/FEPECS/SES/DF (CAAE: 17697419.7.3001.5553) e pelo CEP do UniCEUB (CAAEde 17697419.7.0000.0023). Resultados: Os pacientes vitimados por eventos adversos foram 543, sendo 52,67% masculino e 46,68% feminino. A idade média das vítimas foi 51,06±24,05 anos e a média do período de internação foi de 53,20±71,15 dias. Os setores onde houve mais registro de ocorrência de EA foram: Unidade de Internação Cirúrgica (21,55%), UTI (20,07%) e Pronto Socorro e Box de Emergência (16,94%). Os eventos mais frequentemente encontrados foram relacionados: a assistência ao paciente (38,99%), a úlceras por pressão (17,64%), ao processo clínico (16,05%) e a infecção hospitalar (10,61%). O grau de danos provocados aos pacientes pelos EA foram: nenhum (30,80%); leve (46,00%); moderado (17,74%) e grave (5,46%). A causas dos EA ocorridos foram: fatores humanos (81,58%), fatores externos (13,08%) e fatores do sistema operativo (5,34%). As ações e intervenções realizadas pelo núcleo de segurança do paciente para redução de riscos descritas no trabalho, incluem orientação a equipe de assistência, adequação de manuseio de processos, ações de reciclagem e capacitação de profissionais. Conclusão: a presente pesquisa elucida aspectos importantes envolvidos na ocorrência dos EA e pode colaborar com a equipe de assistência, com a comunidade científica e acadêmica na discussão dos caminhos para a redução destas ocorrências que reverbera sobre o tratamento, recuperação e prognóstico dos pacientes por ela acometidos resgatando assim a proposta de Hipócrates de "antes de tudo, não causar dano”.